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药学人员必学:孕妇用药
作者:    发布于:2017-12-19 14:26:04   
摘要:

妊娠妇女由于新生命的孕育,其心血管、消化、内分泌等系统都将出现各种各样的生理变化,导致此时药物的吸收、分布代谢及排泄都可能出现与正常人有所不同。




吸收

胃酸分泌减少,胃肠活动减弱,使口服药物吸收减慢,达峰时间滞后,生物利用度下降。

早孕呕吐也影响药物吸收。

妊娠晚期血流动力学发生改变,可能影响皮下或肌内注射药物的吸收。


分布

血浆容积增加约50%,体重增长,体液总量和细胞外液都有增加,药物分布容积明显增加。药物还会经胎盘向胎儿分布。妊娠期药物剂量应高于非妊娠期。

血容量增加使血浆白蛋白浓度降低;某些药物的蛋白结合能力下降,造成游离浓度增高。如苯妥英、地塞米松、地西泮在妊娠26至29周时游离药物达高峰。


代谢

激素分泌改变,药物代谢也受影响,这种影响比较复杂,且不同的药物可能产生不同的结果,如蛋白结合能力的下降使药物游离浓度增加,则药物被转运到肝脏代谢的量增多。许多研究证实妊娠期间需要适当增加苯妥英、苯巴比妥的给药剂量。


排泄

肾血流、肾小球滤过率和肌酐清除率均有增加,使药物经肾脏的消除加快,如氨苄西林、红霉素、庆大霉素等抗菌药物的血药浓度在妊娠期有所降低。为了达到抗菌浓度,需要适当增加给药剂量。


药物通过胎盘的影响因素

胎盘是由胚胎的绒毛组织与母体子宫内膜形成的母子间交换物质的过渡性器官,在妊娠12周前后完全形成。胎盘附着在子宫壁上,建立起母体和胎儿两套血液循环,两者互不相通,藉由胎盘屏障进行母体与胎儿间的物质交换。胎盘中含有大量的能影响药物代谢的酶,妊娠8周的胎盘便能参与药物的代谢。

(1)大多数药物通过被动扩散透过胎盘,药物扩散的速度与胎盘表面积呈正比,与胎盘内膜的厚度呈反比。

(2) 药物转运的部位在胎盘的血管合体膜,妊娠晚期血管合体膜的面积仅为妊娠振早期的1/10 ,而绒毛面积却为中期妊娠的12倍,故随着妊娠月份的增长,其药物的转运能力也随之增加。

(3)药物的脂溶性、分子量、离子化程度、母体与胎儿体液中的pH不同都会影响药物的通透速度,脂溶性高、分子最小、离子化程度高的药物容易透过。

(4) 胎儿的体液较母体略微偏酸,故弱碱性药物透过胎盘在胎儿体内易被离解,胎儿血液中的药物浓度可比母体高。


药物对妊娠期不同阶段胎儿的影响

妊娠早期

受精后半个月以内:几乎见不到药物的致畸作用。

受精后3周至3个月:胚胎器官和脏器的分化时期,胎儿心脏、神经系统、呼吸系统、四肢、性腺及外阴相继发育。此期受药物影响可产生形态或功能的异常而造成畸形。

妊娠3月至5月:中枢神经系统、心脏、肠、骨格及肌肉等均处于分化期,致畸药物在此期间可影响上述品管或系统,如沙立度胶可引起胎儿肢体、耳、内脏畸形,雌孕激素、雄激素可引起胎儿性发育异常,叶酸拮抗剂可导致颅面部畸形、腭裂等;烷化剂如氮芥类药物可引起泌尿生殖系统异常,指趾畸形。


胎儿形成期

妊娠5个月后:用四环素可使婴儿牙齿黄染,牙袖质发育不全,骨生长障碍;妊娠期妇女服用镇静、安定、麻醉、止痛、抗组胺药或其他抑制中枢神经的药物,可抑制胎儿神经的活动,甚至影响大脑发育;妊娠后期使用抗凝药华法林、大剂量苯巴比妥或长期服用阿司匹林治疗,可导致胎儿严重出血,甚至死胎;

临产期:使用某些药物如抗疟药、磺胺药、硝基呋喃类、解热镇痛药如氨基比林、大剂量维生素K等,对红细胞缺乏葡糖-6-磷酸脱氢酶者可引起溶血;

分娩前:应用氯霉素可引起新生儿循环障碍和灰婴综合征。


药物对妊娠的危险性分级

FDA根据药物对胚胎、胎儿的致畸情况,将药物分为A、B、C、D、X 5个级别,并要求制药企业应在药品说明书上标明等级。

A~X级致畸系数递增。有些药物有两个不同的危险度等级,一个是常用剂量的等级,另一个是超常剂量等级。


最安全

在有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危险(在中、晚期妊娠中亦无危险的证据) ,可能对胎儿的伤害极小。

如各种水溶性维生素、正常剂量的脂溶性维生素A 、D ,枸橼酸钾、氯化钾等。


相对安全

在动物生殖试验中并未显示对胎儿的危险,但无孕妇的对照组,或对动物生殖试验显示有副反应,但在早孕妇女的对照组中并不能肯定其不良反应(并在中、晚期妊娠亦无危险的证据)。

如青霉素、阿莫西林、阿昔洛韦、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林-三唑巴坦、苄星青霉素、多粘菌素B、头孢呋辛、头孢克洛、头抱拉定、头抱哌酮钠-舒巴坦钠、头孢曲松钠、红霉素、克林霉素、美洛西林、美罗培南等抗菌药物;

阿卡波糖、二甲双胍、门冬胰岛素,对乙酰氨基酚、法莫替丁、雷尼替丁、泮托拉唑。


权衡利大于弊后给予

动物实验证明对胎儿有一定的致畸作用,但缺乏人类实验证据。

如:阿米卡星、氯霉素、咪康唑、万古霉素、去甲万古霉素、氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星、利奈唑胺等抗菌药物;

更昔洛韦、奥司他韦等抗病毒药;

格列吡嗪、罗格列酮、吡格列酮、瑞格列奈等降糖药;

奥美拉唑、多潘立酮等消化系统用药;

氨氯地平、比索洛尔、美托洛尔等降压药均属于此类。


仅对孕妇有利

对人类胎儿的危险有肯定的证据,仅在对孕妇肯定有利时,方予应用(如生命垂危或疾病严重而无法应用较安全的药物或药物无效)。

如:伏立康唑、妥布霉素、链霉素、甲巯咪唑、缬沙坦-氨氯地平片、卡马西平属于D级,

降压药卡托普利、依那普利;比索洛尔、美托洛尔在妊娠中晚期使用时亦属此类。


禁用

药物对孕妇的应用危险明显大于其益处。禁用于已妊娠或将妊娠的妇女。

如:降脂药辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀;

抗病毒药利巴韦林;

激素类药物米非司酮、炔诺酮、己烯雌酚、非那雄胺、戈舍瑞林;

以及沙利度胺、华法林、甲氨蝶呤、米索前列醇、前列腺素E1、碘甘油等均属此类。


妊娠期用药原则、孕期保健与咨询


妊娠期用药原则

1.有明确的用药指征和适应征,既不能滥用,也不能有病不用。

2.可用可不用的药物应尽量不用或少用。妊娠头3个月,能不用的药或暂时可停用的药物,应考虑不用或暂停使用。

3.用药必须注意孕周,严格掌握剂量、持续时间。坚持合理用药,病情控制后及时停药。

4.能单独用药就避免联合用药,能用结论比较肯定的药物就不用比较新的药。

5.当两种以上的药物有相同或相似的疗效时,选用对胎儿危害较小的药物。

6.已肯定的致畸药物禁止使用。

7.禁止在孕期用试验性用药,包括妊娠试验用药。


孕期保健与咨询

1.药品说明书能够最直接、最方便的提供药品的重要信息,在指导用药时有重要的作用。药师在提供药学服务可参考FDA 娃振期风险分类标准。

2.妊娠妇女不能自行使用药品或随意停止正在服用的药品;药师不能替代孕妇做选择,应建议妊娠妇女在医生的帮助下做正确选择;若发现妊娠妇女已服用有害药物,应建议其马上停药,然后根据所用药物的剂量、用药时妊娠胎龄等因素综合考虑,提出处理建议。

3.必须要用药时,应向妊娠妇女详细说明用药的目的、必要性、注意事项和对胎儿的影响等,以确保母体及胎儿的治疗效果及安全。